Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) em lactentes e crianças

A infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) é causada pelo retrovírus HIV-1 (e, menos frequentemente, pelo retrovírus HIV-2). A infecção leva a deterioração imunológica progressiva, infecções por germes oportunistas e câncer. A fase final corresponde à síndrome da imunodeficiência adquirida (aids). O diagnóstico é feito pela presença de anticorpos virais em crianças com > 18 meses e por testes de amplificação de ácido nucleico (como PCR [polymerase chainreaction]) em crianças com < 18 meses. O tratamento é com combinações de antirretrovirais.

• Epidemiologia|
• Transmissão do HIV|
• Classificação|
• Sinais e sintomas|
• Diagnóstico|
• Tratamento|
• Transição para o tratamento de adultos|
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(Ver também Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana HIV] em adultos.)

A história natural geral e a fisiopatologia da infecção pediátrica pelo HIV é semelhante àquele em adultos; mas o método de infecção, apresentação clínica e o tratamento são frequentemente diferentes.

A criança infectada pelo HIV também podem ter problemas de integração social.

Referências gerais

1. ClinicalInfo.HIV.gov/Panel on Antiretroviral Therapy and Medical Management of Children Living with HIV: Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection

2. Weinberg GA, Siberry GK: Pediatric human immunodeficiency virus infection. In Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases, 9th ed., edited by JE Bennett, R Dolin, and MJ Blaser. Philadelphia, Elsevier, 2020, pp. 1732–1738.

 

Epidemiologia da infecção pelo HIV em lactentes e crianças

Nos Estados Unidos, desde que a infecção pelo HIV foi reconhecida pela primeira vez, mais de 10.000 casos foram notificados em crianças e adolescentes jovens, mas esse número representa apenas 1% do total de casos. Em 2019, < 60 novos casos foram diagnosticados em crianças < 13 anos (1).

Mais de 95% das crianças norte-americanas com infecção pelo HIV adquiriram a infecção da mãe, por transmissão pré-natal ou perinatal [também chamada transmissão vertical ou transmissão de mãe para filho (TMF)]. A maioria dos outros casos (incluindo pacientes com hemofilia ou outras coagulopatias) se deu por infusão de sangue ou hemoderivados contaminados. Alguns casos foram resultado de abuso sexual.

A TMF diminuiu significativamente nos Estados Unidos de aproximadamente 25% em 1991 (resultando em > 1.600 crianças infectadas anualmente) para ≤ 1% em 2019 (resultando em aproximadamente 50 crianças infectadas anualmente). A transmissão vertical foi reduzida utilizando triagem sorológica abrangente e tratamento das gestantes infectadas durante a gestação e o parto e fornecendo profilaxia antirretroviral de curta duração para o recém-nascidos expostos. Aproximadamente 3.000 a 5.000 gestantes com infecção pelo HIV dão à luz anualmente nos Estados Unidos, de modo que a atenção à prevenção da TMF permanece essencial na prevenção da infecção pelo HIV em lactentes e crianças.

Embora o número de crianças infectadas anualmente tenha diminuído, o número total de adolescentes e adultos jovens nos Estados Unidos (13 a 24 anos de idade) com infecção pelo HIV continua a aumentar, apesar do sucesso acentuado na diminuição da infecção perinatal pelo HIV. Em 2019, diagnosticaram-se cerca de 36.000 novos casos de infecção pelo HIV nos Estados Unidos; 20% destes ocorreram entre adolescentes e adultos jovens com 13 a 24 anos de idade (a maioria tinha 18 anos ou mais) (1). Esse aumento paradoxal no número de crianças e adolescentes com infecção pelo HIV é resultado de maiores taxas de sobrevida entre crianças infectadas no perinatal e novos casos de infecção pelo HIV adquiridos por transmissão sexual entre outros adolescentes e adultos jovens (em particular, entre homens jovens que fazem sexo com homens). A redução da transmissão do HIV entre homens jovens que fazem sexo com homens continua sendo um foco importante dos esforços norte-americanos do controle do HIV assim como é a continuidade da redução da transmissão vertical.

Em todo o mundo, em 2021, cerca de 1,7 milhão de crianças < 14 anos tinham infecção pelo HIV (4% do total de casos em todo o mundo) (2). A cada ano, cerca de 160.000 novas crianças são infectadas (10% de todas as novas infecções), e cerca de 100.000 crianças morrem.

Embora esses números representem uma quantidade assustadora de casos da doença, novos programas criados para fornecer terapia antirretroviral (TARV) para gestantes e crianças reduziram o número anual de novas infecções na infância e mortes em crianças em 33-50% nos últimos anos (1). Mas as crianças infectadas ainda não recebem TARV tão frequentemente quanto os adultos, e interromper a transmissão vertical e fornecer tratamento para crianças infectadas pelo HIV continuam sendo os dois objetivos mais importantes da medicina pediátrica global contra o HIV.

Referências sobre epidemiologia

1. 1. Centers for Disease Control and Prevention: HIV Surveillance Report, 2020. Vol. 33. Published May 2022. Acessado em 29/11/2022.

2. 2. UNAIDS: Global HIV & AIDS statistics—Fact sheet. Acessado em 19/12/2022.

 

Transmissão da infecção pelo HIV em lactentes e crianças

O risco de infecção para um neonatos nascido de uma mãe com infecção pelo HIV que não recebeu TARV durante a gestação é estimado em 25%.

Os fatores de risco para trombose venosa profunda incluem

• Soroconversão durante a gestação ou amamentação (principal risco)

• Concentração plasmática alta de RNA viral (principal risco)

• Doença materna avançada

• Baixa contagem materna de células T CD4+ periféricas

Ruptura prolongada das membranas não é mais considerada um fator de risco importante.

O parto cesárea antes do início do trabalho de parto ativo reduz esse risco de transmissão da mãe para o filho (TMF). Entretanto, está claro que a TMF pode ser reduzida significantemente com a terapia antirretroviral de combinação, geralmente incluindo zidovudina (ZDV) para mãe e recém-nascido (ver Prevenção da infecção pelo HIV em lactentes e crianças). A monoterapia com ZDV reduz a TMF de 25% para aproximadamente 8%; e a atual TARV de combinação a reduz para ≤ 1%.

No leite materno humano, detectou-se a presença do HIV tanto nas células como nas frações livres de células. Estimativas do risco global de transmissão pela amamentação são de 12 a 14%, refletindo a variação do tempo de amamentação. Essa transmissão parece ser maior em mães com altas concentrações plasmáticas de RNA viral (p. ex., mulheres que se infectaram durante a gestação ou durante o período de amamentação).

No início da pandemia de HIV, o vírus era transmitido a crianças pequenas por meio de hemoderivados contaminados (p. ex., sangue total ou componentes celulares ou plasmáticos, como concentrados de hemácias, imunoglobulina intravenosa); no entanto, a transmissão por essa via não ocorre mais quando os produtos sanguíneos são triados a procura de HIV (e, no caso da imunoglobulina, também preparados com etapas de inativação viral).

A transmissão do HIV via atividade sexual em adolescentes é semelhante à de adultos (ver Transmissão da infecção pelo HIV em adultos).

 

Classificação da infecção pelo HIV em lactentes e crianças

A infecção pelo HIV provoca um espectro amplo de doenças, das quais a aids é a mais grave. Esquemas anteriores de classificação epidemiológica estabelecidos pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC) definiam a progressão do declínio clínico e imunológico. Essas categorias clínicas e imunológicas se tornaram muito menos relevantes na era da TARV combinada, porque quando a TARV é seguida como prescrita, quase invariavelmente diminui os sintomas e aumenta a contagem de células T CD4+. No entanto, o estadiamento imunológico baseado na contagem de células T- CD4+ permanece valioso para o planejamento da profilaxia contra patógenos oportunistas.

As categorias clínicas em crianças < 13 anos estão disponíveis na tabela Appendix C: CDC Pediatric HIV CD4 Cell Count/Percentage and HIV-Related Diseases Categorization do site ClinicalInfo.HIV.gov e são mostradas na tabela Categorias imunes (estágios da infecção pelo HIV) para crianças < 13 anos com infecção pelo HIV baseadas na porcentagem ou contagem de células T CD4+ específica à idade. Em lactentes e crianças, a infecção e a doença pelo HIV podem progredir mais rapidamente do que em adolescentes e adultos.

 

Sinais e sintomas da infecção pelo HIV em lactentes e crianças

Crianças que recebem terapia antirretroviral combinada (ART)

A TARV de combinação alterou significativamente as manifestações clínicas da infecção HIV na Pediatria. Embora a pneumonia bacteriana e outras infecções bacterianas (p. ex., bacteremia, otite média recorrente) ainda ocorram com maior frequência em crianças infectadas pelo HIV as infecções oportunistas e o deficit de crescimento são muito menos frequentes do que na era pré-TARV. Novos problemas são relatados, como dislipidemias, hiperglicemia, má distribuição gordurosa (lipodistrofia, lipoatrofia), nefropatia e osteonecrose; entretanto, a incidência é menor em crianças do que em adultos infectados pelo HIV.

Embora a TARV de combinação melhore claramente o achado de neurodesenvolvimento, parece haver aumento dos problemas de comportamento e cognitivos nas crianças infectadas pelo HIV tratadas. Não está claro se esses problemas são causados pela própria infecção pelo HIV, medicamentos ou outros fatores biopsicossociais que ocorrem em crianças com infecção pelo HIV. Não se sabe se quaisquer efeitos adicionais da infecção pelo HIV ou TARV durante períodos críticos do crescimento e desenvolvimento se manifestarão mais tarde na vida. Entretanto, nenhum desses efeitos foi observado em crianças infectadas no período perinatal que foram tratadas com TARV e agora são adultos jovens. Para detectar esses efeitos adversos, os profissionais de saúde terão de monitorar as crianças infectadas pelo HIV ao longo do tempo.

História natural em crianças não tratadas

Lactentes infectados no período perinatal geralmente são assintomáticos durante os primeiros meses de vida, mesmo se nenhuma TARV de combinação for iniciada. Embora a média de idade para o início dos sintomas seja por volta dos 3 anos, algumas crianças permanecem assintomáticas por > 5 anos e, com TARV apropriada, a expectativa é que sobrevivam até a fase adulta.

Na era pré-TARV, cerca de 10 a 15% das crianças apresentavam progressão rápida da doença, com ocorrência dos sintomas no primeiro ano de vida e morte entre 18 e 36 meses, admitindo-se que elas tenham adquirido a doença em vida intrauterina. No entanto, a maioria das crianças adquire a infecção provavelmente perto do nascimento e tem menor progressão da doença (sobrevivendo além dos 5 anos, mesmo antes da TARV ter sido rotineiramente utilizada).

Em recém-nascidos em que não estão recebendo TARV, as manifestações da doença incluem incapacidade de ganhar peso, problemas neurológicos (p. ex., perda ou atraso em habilidades motoras, irritabilidade, déficit no perímetro cefálico), e pneumonia por Pneumocystis.

Crianças de mais idade que não estão em TARV frequentemente têm otite média recorrente, sinusite, pneumonia bacteriana, bacteremia, herpes-zóster e pneumonite intersticial linfoide. Crianças maiores e adolescentes cuja doença se manifesta tardiamente na infância (chamados progressores lentos ou não progressores) podem apresentar linfadenopatia generalizada persistente, candidíase esofágica, e linfoma no encéfalo ou em outros locais, que é semelhante às manifestações em adultos que não estão em TARV.

Todas essas manifestações, incluindo infecções oportunistas, ocorrem apenas raramente em pessoas sob TARV.

Complicações do HIV em crianças

Quando ocorrem complicações, elas normalmente envolvem infecções oportunistas (e raramente câncer). A TARV combinada tornou essas infecções incomuns, e agora elas ocorrem principalmente em crianças não diagnosticadas que ainda não receberam TARV ou em crianças que não aderem à TARV.

Quando ocorrem infecções oportunistas, a pneumonia por Pneumocystis jirovecii é a causa mais comum e grave e tem alta taxa de mortalidade. A pneumonia pelo Pneumocystis pode ocorrer em idades precoces como 4 a 6 semanas, embora seja mais frequente entre as idades de 3 a 6 meses em lactentes que adquiriram a infecção antes do nascimento ou na ocasião deste. Lactentes e crianças maiores com pneumonia por Pneumocystis desenvolvem caracteristicamente pneumonite subaguda, difusa, com taquipneia e dispneia em repouso, dessaturação do oxigênio, tosse não produtiva e febre (em contraste com aqueles adultos e crianças imunocomprometidos com infecção não HIV nos quais o início é mais agudo e fulminante).

Outras infecções oportunistas em crianças imunocomprometidas incluem esofagite por Candida, infecção por citomegalovírus disseminada, infecção pelo vírus do herpes simples disseminada ou crônica, infecção pelo vírus varicela-zoster e, menos frequentemente, infecções complexas por Mycobacterium tuberculosis e M. avium, enterite crônica causada por Cryptosporidium ou outros organismos e criptococos disseminados ou do sistema nervoso central ou infecção pelo Toxoplasma gondii.

Doenças malignas em crianças imunologicamente comprometidas com infecção pelo HIV são relativamente raras, porém leiomiossarcomas e certos linfomas, incluindo os do sistema nervoso central e os não Hodgkin de células B (tipo Burkitt), ocorrem muito mais frequentemente do que em crianças imunocompetentes. O sarcoma de Kaposi é muito raro em crianças infectadas pelo HIV. (Ver Cânceres comuns em pacientes com infecção pelo HIV.)

Diagnóstico da infecção pelo HIV em lactentes e crianças

• Testes sorológicos de anticorpos

• Testes virológicos de ácido nucleico (inclui ensaios de RNA/DNA do HIV ou RNA do HIV)

Exames específicos para HIV

Crianças < 18 meses retém os anticorpos maternos, o que leva a resultados falso-positivos, mesmo com o imunoensaio de 4ª geração para antígeno/anticorpo do HIV-1/2. Portanto, nessas crianças, o diagnóstico deve ser feito por testes virológicos para HIV — conhecidos coletivamente como testes de ácido nucleico (NAT) — como os testes qualitativos de RNA ou RNA/DNA. Pode-se utilizar os mais recentes testes de RNA ou RNA/DNA em tempo real para diagnosticar cerca de 30 a 50% dos casos ao nascimento e quase 100% dos casos até os 4 a 6 meses de idade, incluindo crianças com cepas não pertencentes ao subtipo B e o grupo O do HIV, que é o mais comumente encontrado fora dos Estados Unidos. A cultura do vírus HIV tem sensibilidade e especificidade aceitáveis, mas foi substituída por NATs porque é tecnicamente mais exigente e perigosa. (Ver também ClinicalInfo.HIV.gov's Diagnosis of HIV Infection in Infants and Children.)

Em crianças com > 18 meses de idade, o diagnóstico da infecção pelo HIV é feito utilizando uma série de exames: imunoensaio de 4ª geração para antígeno/anticorpo do HIV-1/2, seguido de ensaio de 2ª geração de diferenciação de anticorpos para HIV-1/2 e, se necessário, ensaio qualitativo de RNA do HIV-1. O algoritmo desse teste de diagnóstico suplantou o teste sequencial anterior por imunoensaio do soro e confirmação de Western blot. Apenas muito raramente, em crianças maiores infectadas pelo HIV o anticorpo HIV está ausente devido à presença de hipogamaglobulinemia significativa.

O teste quantitativo de RNA do HIV é mais comumente utilizado para determinar a carga viral plasmática de HIV a fim de monitorar a eficácia do tratamento. Também pode ser utilizada para testes diagnósticos em lactentes; entretanto, deve-se tomar cuidado porque a especificidade é incerta em baixas concentrações de RNA (< 5.000 cópias/mL) e a sensibilidade é desconhecida em lactentes cujas mães estão em completa supressão viral sob tratamento, por ocasião do parto.

Podem-se fazer testes rápidos à beira do leito utilizando testes rápidos de imunoensaio para anticorpos anti-HIV porque esses testes podem fornecer resultados em minutos a horas analisando secreções orais, sangue total ou soro. Nos Estados Unidos, esses testes são mais utilizados durante o período de trabalho de parto para testar mulheres cujas condições sorológicas para o HIV são desconhecidas, permitindo assim aconselhamento, instituição da TARV para prevenir a TMF e testes para lactentes por NATs virológicos a serem programados na visita pós-parto. Esses testes fornecem vantagens semelhantes em outros ambientes de cuidados episódicos (p. ex., departamentos de emergência, clínicas de medicina para adolescentes, clínicas de infecção sexualmente transmissíveis) e em áreas medicamente carentes do mundo.

Mas ensaios rápidos normalmente requerem testes de confirmação, como um segundo ensaio de antígenos/anticorpos, ensaio de diferenciação de anticorpos para HIV-1/2 ou um NAT. Esses testes confirmatórios são especialmente importantes porque, em áreas onde a prevalência esperada do HIV é baixa, mesmo um ensaio específico rápido fornece resultados falso-positivos na maioria das vezes (baixo valor preditivo positivo pelo teorema de Bayes). Quanto maior a probabilidade pré-teste do HIV (isto é, soroprevalência), maior o valor preditivo positivo do teste.

À medida que mais laboratórios são capazes de realizar testes com resultado no mesmo dia utilizando imunoensaios de 4ª geração para antígeno/anticorpo do HIV-1/2, haverá menos necessidade de imunoensaios rápidos comparativamente menos sensíveis e menos específicos. Mais uma vez, nem imunoensaios rápidos nem ensaios de antígeno/anticorpo HIV1/2 de 4ª geração são sensíveis o suficiente para o diagnóstico de HIV em crianças < 18 meses de idade.

O aconselhamento pré-teste de HIV em uma criança discute os possíveis riscos e benefícios psicossociais dos testes com a mãe ou o cuidador principal (e a criança, se ela tiver idade suficiente). A maioria das jurisdições norte-americanas (e recomendações do CDC) agora utiliza uma conversa informal envolvendo a opção de desistência, em vez de exigir o consentimento formal oral (ou por escrito). Os profissionais de saúde devem agir de acordo com as leis e regulamentos de seu estado, local e hospital. A necessidade de orientação e consentimento não deve impedir o teste se houver indicação para a medicação; a recusa do consentimento por parte do paciente ou do responsável não libera o médico de suas responsabilidades profissional e legal, e algumas vezes a autorização para a realização dos testes precisa ser obtida de outra forma (p. ex., por ordem judicial).

Os resultados dos testes devem ser discutidos pessoalmente com a família, com o responsável e, se tiver idade suficiente, com a criança. Se a criança for HIV-positiva, deverão ser providenciados orientação apropriada e seguimento subsequente. Em todos os casos, é essencial que se mantenha uma conduta confidencial.

Crianças e adolescentes com infecção pelo HIV ou aids devem ser notificados ao departamento de saúde pública apropriado de acordo com as leis estaduais, locais e hospitalares.

[Para perguntas sobre o diagnóstico neonatal, nos Estados Unidos, os médicos podem ligar para a Perinatal HIV Consultation and Referral Services Hotline: 1-888-HIV-8765 (1-888-448-8765).]

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Compilado por Formador: Jose Bernardo Muchanga